Come identificare e trattare l’epatopatia alcolica? Combattendo lo STIGMA!

Nonostante l’epatopatia alcolica sia la prima causa di malattia del fegato nelle società occidentali ed una delle principali indicazioni al trapianto di fegato, questa è ancora ampiamente sotto-diagnosticata. Come è possibile che una patologia identificabile con esami del sangue di routine ed un’ecografia addominale non venga adeguatamente identificata?

Le risposta principale, a mio parere, è rappresentata dalla persistenza dello STIGMA legato all’uso di alcol.

Cerco di spiegarmi. E’ sicuramente vero che i pazienti che soffrono di un Disturbo da Uso di Alcol (DUA), soprattutto se di grado moderato-severo (la vecchia “dipendenza da alcol” per intenderci), presentano spesso una grave carenza nella cura di sé e della propria salute. La pervasività che hanno nella vita della persona il desiderio di bere, il consumo di alcol ed il tempo passato per smaltirlo, finiscono per annullare tutto il resto e non possiamo aspettarci che il paziente con DUA si presenti dal medico curante chiedendo di fare qualche esame dì controllo perché nell’ultimo periodo ha frequentemente mal di pancia o si sente più stanco del solito. Nonostante questo, il paziente con DUA incontra medici molto più spesso della popolazione generale: perché arriva in Pronto Soccorso dopo un abuso alcolico, perché viene operato per una frattura da caduta, o in seguito a incidente stradale, o dal medico curante perché chiede giorni di malattia in quanto più suscettibile a malattie infettive, o nei Centri Alcologici o Servizi per le Dipendenze se ha un programma in corso, etc. Il punto è proprio questo: perché i sanitari che incontra, in molti casi, non si occupano di fare diagnosi ed inviare il paziente al giusto nodo della rete dei servizi?

Secondo la mia esperienza, alcuni sanitari mostrano ancora uno stigma nei confronti di questi pazienti, che nella versione più moralista si declina con l’idea che il paziente con DUA “si merita il suo destino!” e nella versione meno bigotta ritiene che “fino a che non smette di bere cosa ci possiamo fare?”.

Spendo poche righe per commentare la prima posizione, che fortunatamente sta scomparendo specie nelle nuove generazioni, ricordando che la stragrande maggioranza delle patologie croniche e mortali nelle società occidentali sono legate ad errati stili di vita, non ultimo l’obesità, il tabagismo e la scarsa attività fisica e quindi se volessimo curare solo chi non ha una qualche responsabilità nello sviluppo della sua malattia, temo che manterrebbero il posto di lavoro solo le ostetriche!

Qualche parola in più invece la dedico alla seconda posizione pregiudiziale, che definisce uno stigma più subdolo ma molto più diffuso. Dal punto di vista strettamente tecnico il fatto che la principale cura dell’epatopatia alcolica sia smettere di assumere alcolici non ci permette di fare un salto logico e non ricercare la patologia se il paziente sta ancora assumendo alcolici. Sarebbe come non andare a verificare la presenza di un’ernia in un mal di schiena nel caso in cui il paziente faccia il magazziniere, perché tanto se continua a sollevare pacchi non possiamo curarlo!

L’approccio dovrebbe essere esattamente l’opposto e cioè ricercare l’eventuale presenza di un’epatopatia alcolica a maggior ragione nei pazienti che hanno un consumo attivo di alcol o un vero e proprio DUA perché proprio in questi pazienti la diagnosi di un problema internistico può rappresentare la leva motivazionale per interrompere il consumo di alcol. E’ quindi proprio nei pazienti che mostrano più evidentemente un DUA che è maggiormente strategico e indicato ricercare la presenza di un’epatopatia alcolica. Le resistenze che i sanitari sovente possono mostrare in questo senso, dipendono in buona parte dal pregiudizio che, se il paziente con DUA non ha smesso di bere dopo incidenti stradali, dopo aver compromesso i rapporti con i propri famigliari o dopo aver perso il lavoro, come potrà mai essere sensibile ad un’epatopatia alcolica? Questo giudizio non spetta a noi! Pensare questo vuol dire essersi messi la tonaca del giudice o aver preso la sfera di cristallo della chiromante e averli sostituiti al camice. Non lo affermo per una questione di principio ma perché nella mia esperienza ho notato che per molti pazienti, l’idea che proseguendo l’abuso di alcol andranno incontro ad una patologia cronica, lentamente e dolorosamente mortale, rappresenta uno stimolo fortissimo a modificare i consumi alcolici. Mentre rispetto ad altri ambiti di vita, come quello lavorativo o familiare, sono frequentemente presenti ambivalenze e conflitti che rendono meno chiara la bilancia motivazionale interna del paziente, il problema fisico e la possibile fine della vita per una patologia diagnosticata (non per una possibile patologia futura) può essere una leva motivazionale eccezionale. A questo proposito, vi cito l’esperienza di un mio paziente talmente grave sotto il profilo della dipendenza da alcol e sostanze, che quando l’ho conosciuto, per gioco, mi chiese di individuare una comunità terapeutica in cui non fosse stato nella sua vita: non ne ho trovate! Ebbene la sua storia lo ha portato a sviluppare una cirrosi alcolica e ad essere trapiantato, dopo essere stato rifiutato da diversi centri trapianto proprio per la sua gravità. A distanza di 2 anni dal trapianto è astinente da alcol e da sostanze stupefacenti e sono i primi due anni della sua vita da quando ne aveva 16 che vive senza essere sotto effetto di stanze psicotrope.

Altro aspetto importante rispetto alla motivazione al trattamento è che il paziente potrebbe essere molto poco compliante alla cura del DUA, ad esempio, saltando le visite presso il Centro Alcologico o non seguendo le prescrizioni farmacologiche o non accettando un ricovero per disassuefazione ove necessario, ma questo non significa che si tratti di una persona poco compliante. Spesso infatti scopriamo che quando viene diagnosticata una patologia internistica che necessita di un trattamento specifico (l’esempio lampante l’abbiamo avuto con i trattamenti anti-HCV), pazienti assolutamente non affidabili rispetto alle indicazioni per il trattamento del DUA, si sono rivelati precisissimi e perfettamente collaboranti rispetto alla terapia. In altre parole, la motivazione non è una caratteristica della persona ma dipende dall’obiettivo e da quanto il paziente lo sente come rilevante. Anche questo stigma va combattuto.

La condivisione di idee ed esperienze che sta alla base di questa pagina web, ritengo possa essere uno strumento formidabile che ci aiuti a combattere pregiudizi e stigma che, volenti o nolenti albergano ognuno di noi, me compreso.

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